求诊断学胸部检查的一般步骤，包括视触叩听。。。。
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中医医师实践技能辅导：肺部的直接叩诊
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一、请演示对光反射检查。
答案：
1、对光反射有间接和直接两种：
2、直接对光反射：病人注视远方，用手隔开两眼，用手电筒直接照射瞳孔并观察其同侧瞳孔大小的变化；
3、间接对光反射：用手电筒照射一侧瞳孔，观察对侧激核瞳孔。
二、请演示肺部的间接叩诊。
答案：
1、被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉两臂垂放，呼吸均匀；
2、用中指掌侧或将手指并拢，以中指指尖叩击平贴于肋间隙的板指上。扳指应平贴于肋间隙并于肋骨平行。禅铅州叩击力量要均匀，轻重应适宜，以右手指的指尖短而稍快的速度，重复叩击扳指的第2节指骨前端，每次叩击2~3次；
3、前贺蔽臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。应左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。
三、请演示肺部的直接叩诊。
答案：
1、被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀；
2、用中指掌侧或将手指并拢，以其指尖对胸壁进行叩击，前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现；
3、检查部位顺序一般由前胸到后背，检查后背时，如需卧位，应采用侧卧位；
4、应左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。
叩诊是怎么的？
叩诊是指用手叩击身体某表部位，使之震动而产生声音，根据震动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同以分为间接叩诊法和直接叩诊两种后者适用于胸部或腹部面积较广泛的病变叩诊是借助于手或叩诊锤，叩击身体某些部位，以引起该部位下面的脏器发出不同的共鸣音，并根据声音的性质及间隔时间来判断该部位是否正常。也可用于判断器官边界的病变情况。叩诊还常用于检查某些关节部位，用以诊断相应部位的神经反射是否正常。叩诊的原理与声音的音色有关。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。直接叩诊法(directpercussion)医师纯侍如右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。间接叩诊法(indirectpercussion)为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其谈迹他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩诊可连续叩击2～3下，若未获得明确印象，可再连续叩击2～3下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于做启叩诊音的分辨。
扣诊的详情
一、叩诊方法
（一）直接叩诊法：用并拢的食指、中指和无名指的掌面直接轻轻叩打（或拍）被检查部位体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病知裤变（图3-3-1）常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。
图3-3-1直接叩诊法
（二）间接叩诊法：又称指指叩诊法是临床最常用的叩诊法，其手法是：以左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微拾起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。叩击时应以掌指关节及腕关节用力为主，叩击要灵活而富有弹性，不要将右手中指停留在左手中指指背上。对每一叩诊部位应连续叩击2－3下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化（附图3-3-2、3-3-3）因叩击用力轻重不同，该叩诊法又可分为以下三种：
图3-3－2 正确的间接叩诊法示意图
图3-3-3不正确确叩诊法
一、浅在无气组织用轻叩图解
二、深部无气组织用重叩图解
1．轻叩诊法：适用于病变范围小而轻、表浅的病灶，且病变位于含气空腔组织或病变表面有含气组织遮盖时。上述情况如叩诊过于用力易造成病灶周围组织的振动，而影响叩诊者性质不利于判断。
2．重叩诊法：适用于深部或较大面积的病变以及肥胖、肌肉发达者。上述情况只有用较强叩击方能使深部病灶或肥厚体壁下组织引起振动发出音响以供诊断。
3．最轻叩诊法：又称阈界叩诊法。叩诊时将左手中指第一指间关节屈曲成直角，指尖接触被叩部位，再以右手中指尖轻轻叩打。此法临床很少应用，有时可用于肺心及心界叩诊。
三、胸壁厚度相同轻重叩诊图解
图3-3-5最轻叩诊法
胸壁厚度不同，用同等强度叩诊图解
二、音响的物理学特点
借助叩诊音来判断***的某些病变，需掌握音响的物理学特点，简要说明如下：
（一）组成音响的三要素，为音调、音强与音色、音调的高低决定振源的频率即频率高音调也高；音强则决定于振源、振幅的大小即振幅愈大音响愈强；而音色决定于倍频组份，相同的基频和振幅如倍频组份不同二个音响其音色仍有区别，肉耳可分辨出此二个声音。
（二）音时的长短、与物体振动时间长短和波速在介质中衰减的快慢有关。物质振动期长音时也长，波速在介质中衰减缓慢其音时也长。
（三）介质对音响传递的影响。音响在介质中传递时，介质密度大、弹性好时音响传播快、密度小，弹性差的物体其音响传播缓慢。***的组织器官因弹性及密度各异，故其叩诊时发出的叩诊音各异且传递的速度不同，如肺组织为含气的肺泡所组成，其振动频率低、弹性好振幅大、振动期长，故音调低但音响强、音时长。
三、叩诊音的种类和性质
由于***被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以有距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音、临床上将此区分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音五种。
（一）清音(resonante) 是一种音调低、音响较强、音时较长的叩诊音。为叩击富弹性含气的器官时所产生，可见于肺组织弹性良好含气量正常的胸部叩诊时。
（二）浊音(dullnote)是一种高音调、音响较弱、音是较短的叩早睁诊音。在叩击复盖有少量含气组织的实质器官时产生。见于肝脏、心脏部位的胸部叩诊时，在肺炎因肺含气量减少在胸部叩诊时也可出现。
（三）实音(flatnote)为音调比浊音更高、音响更弱、音时更短的叩诊音。为叩击不含气的实质性脏器如肝、肌肉时产生，大量胸腔积液和肺完全实变也可出现。
（四）鼓音(tympante)是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音，在叩陆猛岁击含有大量气体的空腔器官时出现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。
（五）过清音(hyperresonante)是一种介于清音与鼓音之间的叩诊音，可见于肺组织弹性减弱而含气量增多的肺气肿患者。叩诊音类型叩诊音性质正常分布区病理情况清音音调低、音响较强、音时较长肺脏区域 浊音音调高、音响弱、音时较短肝及心脏浊音区肺有浸润、炎症、肺不张、胸膜一般增厚时鼓音音调低、音响较清音强，音时较长胃及含空气较多的空腔器官气胸、气腹、肺空洞实音音调、音响更弱，音时更短肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块过清音音调、音响介于清音与鼓音之间生理情况不出现肺气肿四、叩诊的注意事项
（一）被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松弛否则影响叩诊音调与音响。
（二）叩诊时用力要均匀且不可过重以免引起局部疼痛和不适。
（三）叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。
（四）叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。
